INSCRIPTION

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
REGISTRATION FORM

NEW-YORK & ORLANDO
HIMSS 2020
5 - 11 Mars/March 2020

Informations du Passager /
Passenger Information

Titre / Gender

Nom / Name

Prénom / First Name

Fonction / Job Title

Nom de l’ Etablissement (Hospitalier ou autre) / Institution (hospital, other)

Date de Naissance (JJ/MM/AAAA) / Date of Birth (DD/MM/YYYY)

Sexe / Sex

Adresse email du participant / Attendee Email address

Confirmez l'adresse email / Confirm email address

Téléphone Portable du participant (avec indicatif du pays) / Attendee Mobile phone (with international code)

(Pour la France le numéro de téléphone portable aura le format suivant : +33 6 xx xx xx xx et la Suisse +41 xx xxx xx xx)

Swiss Extension - 8 jours-7 nuits (CHF 6899.--)

Régime Alimentaire / Diet

Adresse de facturation / Billing address

Nom de l'établissement (facturation) / Institution (Invoice)

Adresse de facturation / Billing address

Code Postal / Ville / Pays - Post Code / City / Country

Personne de contact éventuelle (formation, collaborateur...) / Contact person

Nom, Prénom, Fonction / Name, Surname, Job Title

Adresse email de la personne de contact

N° de téléphone de la personne de contact

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NEW-YORK & ORLANDOHIMSS 20205 - 11 Mars/March 2020

Informations du Passager / Passenger Information

(Pour la France le numéro de téléphone portable aura le format suivant : +33 6 xx xx xx xx et la Suisse +41 xx xxx xx xx)

Adresse de facturation / Billing address

Personne de contact éventuelle (formation, collaborateur...) / Contact person

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NEW-YORK & ORLANDO
HIMSS 2020
5 - 11 Mars/March 2020

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